ࡱ; \  !"#[%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ]^Root Entry  !"#$%&'()*,-.0  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q$$If E| !X| n [ZZNormal 1$*$A$/B*OJQJCJmHsHPJnHtH^JaJ_H:: WW8Num1z0OJQJCJ^JaJo(>> WW8Num2z0OJQJCJPJ^JaJo(66 WW8Num3z0OJQJCJ^JaJ*!* WW8Num4z0^Jo(*1* WW8Num5z0^Jo(:A: WW8Num6z0OJQJCJ5^JaJ,Q, WW8Num7z0 5^Jo("a" WW8Num8z0"q" WW8Num8z1"" WW8Num8z2"" WW8Num8z3"" WW8Num8z4"" WW8Num8z5"" WW8Num8z6"" WW8Num8z7"" WW8Num8z8"" WW8Num1z1"" WW8Num1z2"" WW8Num1z3"!" WW8Num1z4"1" WW8Num1z5"A" WW8Num1z6"Q" WW8Num1z7"a" WW8Num1z8"q" WW8Num2z1"" WW8Num2z2"" WW8Num2z3"" WW8Num2z4"" WW8Num2z5"" WW8Num2z6"" WW8Num2z7"" WW8Num2z8"" WW8Num3z1"" WW8Num3z2"" WW8Num3z3"!" WW8Num3z4"1" WW8Num3z5"A" WW8Num3z6"Q" WW8Num3z7"a" WW8Num3z8"q" WW8Num4z1"" WW8Num4z2"" WW8Num4z3"" WW8Num4z4"" WW8Num4z5"" WW8Num4z6"" WW8Num4z7"" WW8Num4z8"" WW8Num5z1"" WW8Num5z2"" WW8Num5z3"!" WW8Num5z4"1" WW8Num5z5"A" WW8Num5z6"Q" WW8Num5z7"a" WW8Num5z8"q" WW8Num6z1"" WW8Num6z2"" WW8Num6z3"" WW8Num6z4"" WW8Num6z5"" WW8Num6z6"" WW8Num6z7"" WW8Num6z8"" WW8Num7z1"" WW8Num7z2"" WW8Num7z3"!" WW8Num7z4"1" WW8Num7z5"A" WW8Num7z6"Q" WW8Num7z7"a" WW8Num7z8&q& WW8Num9z0o("" WW8Num9z1"" WW8Num9z2"" WW8Num9z3"" WW8Num9z4"" WW8Num9z5"" WW8Num9z6"" WW8Num9z7"" WW8Num9z8$$ WW8Num10z0$$ WW8Num10z1$!$ WW8Num10z2$1$ WW8Num10z3$A$ WW8Num10z4$Q$ WW8Num10z5$a$ WW8Num10z6$q$ WW8Num10z7$$ WW8Num10z888 WW8Num11z0OJQJPJ^Jo($$ WW8Num11z1$$ WW8Num11z2$$ WW8Num11z3$$ WW8Num11z4$$ WW8Num11z5$$ WW8Num11z6$$ WW8Num11z7$$ WW8Num11z8(!( WW8Num12z0^J$1$ WW8Num12z1$A$ WW8Num12z2$Q$ WW8Num12z3$a$ WW8Num12z4$q$ WW8Num12z5$$ WW8Num12z6$$ WW8Num12z7$$ WW8Num12z8,, WW8Num13z0^Jo($$ WW8Num13z1$$ WW8Num13z2$$ WW8Num13z3$$ WW8Num13z4$$ WW8Num13z5$$ WW8Num13z6$!$ WW8Num13z7$1$ WW8Num13z8(A( WW8Num14z0o($Q$ WW8Num14z1$a$ WW8Num14z2$q$ WW8Num14z3$$ WW8Num14z4$$ WW8Num14z5$$ WW8Num14z6$$ WW8Num14z7$$ WW8Num14z8,, WW8Num15z0^Jo($$ WW8Num15z1$$ WW8Num15z2$ $ WW8Num15z3$ $ WW8Num15z4$! $ WW8Num15z5$1 $ WW8Num15z6$A $ WW8Num15z7$Q $ WW8Num15z8$a $ WW8Num16z0$q $ WW8Num16z1$ $ WW8Num16z2$ $ WW8Num16z3$ $ WW8Num16z4$ $ WW8Num16z5$ $ WW8Num16z6$ $ WW8Num16z7$ $ WW8Num16z8$ $ WW8Num17z0$ $ WW8Num17z1$ $ WW8Num17z2$! $ WW8Num17z3$1 $ WW8Num17z4$A $ WW8Num17z5$Q $ WW8Num17z6$a $ WW8Num17z7$q $ WW8Num17z8( ( WW8Num18z0o($ $ WW8Num18z1$ $ WW8Num18z2$ $ WW8Num18z3$ $ WW8Num18z4$ $ WW8Num18z5$ $ WW8Num18z6$ $ WW8Num18z7$ $ WW8Num18z8( ( WW8Num19z0o($! $ WW8Num19z1$1 $ WW8Num19z2$A $ WW8Num19z3$Q $ WW8Num19z4$a $ WW8Num19z5$q $ WW8Num19z6$ $ WW8Num19z7$ $ WW8Num19z8( ( WW8Num20z0o($ $ WW8Num20z1$ $ WW8Num20z2$ $ WW8Num20z3$ $ WW8Num20z4$ $ WW8Num20z5$ $ WW8Num20z6$ $ WW8Num20z7$! $ WW8Num20z8(1 ( WW8Num21z0^J$A $ WW8Num21z1$Q $ WW8Num21z2$a $ WW8Num21z3$q $ WW8Num21z4$ $ WW8Num21z5$ $ WW8Num21z6$ $ WW8Num21z7$ $ WW8Num21z8. . WW8Num22z0 5^Jo($ $ WW8Num22z1$ $ WW8Num22z2$ $ WW8Num22z3$ $ WW8Num22z4$ $ WW8Num22z5$! $ WW8Num22z6$1 $ WW8Num22z7$A $ WW8Num22z8(Q ( WW8Num23z0o($a $ WW8Num23z1$q $ WW8Num23z2$ $ WW8Num23z3$ $ WW8Num23z4$ $ WW8Num23z5$ $ WW8Num23z6$ $ WW8Num23z7$ $ WW8Num23z8B BDomy[lna czcionka akapituF F Stopka Znak OJQJCJPJnHtH^JaJ>U>Acze internetowe B* phc>*JJ NagBwek Znak OJQJCJPJnHtH^JaJP!PTekst dymka Znak OJ QJ CJPJnHtH^J aJHBHNagBwek x$OJ QJ CJPJ ^J aJ:BB: Tre[ tekstud "/AR"Lista^J >"b>Podpis xx $CJ6^J aJ](r(Indeks $^J <<Akapit z list^]`  Stopka  GBwka>> Tekst dymkaOJ QJ CJ^J aJbbStandard 1$*$9D3B*OJQJCJmHsHKHPJnHtH^JaJ_H988Zawarto[ tabeli $BBNagBwek tabeli $a$ $5\22Zawarto[ ramki!"!"l2 "15  Z |"P&(1L5X5`5h5p5x55555!"#$%&'()*+,-./0123458@x(    H{{{{]C"   r$?Rectangle 5C"  r$?Rectangle 6C"  b$?AutoShape 22C" N s *? CdtCtcT;P+St^8`0OJQJCJ^JaJo(.^`OJQJCJPJ^JaJo(.^`OJQJCJ^JaJ.^`^Jo(.^e`^Jo()^`OJQJCJ5^JaJ. ^8`5^Jo(.^`^`^`^`^`^`^`^`^`WW8Num1WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7@PGTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New Roman7&Calibri;SimSun[SOGTimes New RomanC&Calibri Light5&Tahoma9&Segoe UIS&Liberation SansArialGMicrosoft YaHei3&Arial3$Arial?&Lucida SansBh˪G'CGHDDHDD'00 Anna SmoBka Barbara Siekpn44l44lf44/ / / / / / / $$If E| !X| npn44l44lf44/ / / / / / / $$If@???? ? ?=;975 3"#1%& 4p44 44 f44/ / / / / / / Oh+'0HPh |  Anna Smołka Normal.dotm22@"<@ǂd@XC@24՜.+,D՜.+,M 05Caolan80 6l"!##$&$8^$4$ /.2bC5X.(|>%#8{)-#r.x. ZaBcznik Nr 1 do Zarzdzenia Nr 89/2020 Burmistrza Miasta Pionki z dnia 28 lipca 2020 r. Pionki, dnia & & & & & & & & & .& & & Dane Wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko) Pionki, ul.& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & (adres zamieszkania) Pesel Wnioskodawcy numer telefonu Burmistrz Miasta Pionki WNIOSEK w sprawie dowozu dziecka / ucznia niepeBnosprawnego do najbli|szego przedszkola, oddziaBu przedszkolnego w szkole podstawowej, szkoBy podstawowej, szkoBy ponadpodstawowej lub o[rodka umo|liwiajcego mu udziaB w zajciach rewalidacyjno  wychowawczych w roku szkolnym & & & & & & & & & & & & & & Wystpuje z wnioskiem o: (zaznaczy  X wBa[ciwe) zapewnienie bezpBatnego transportu,  2) zwrot kosztw dojazdu prywatnym samochodem (nale|y wypeBni dodatkowo pkt. III)*. Dane niezbdne do rozpatrzenia wniosku: Imi i nazwisko dziecka/ucznia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Data i miejsce urodzenia dziecka/ucznia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & .& & & ... Numer PESEL dziecka/ucznia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres zamieszkania dziecka/ ucznia: Pionki, ul. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & DokBadna nazwa oraz adres placwki do ktrej bdzie uczszczaBo dziecko/uczeD & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 6. Orzeczenie o potrzebie ksztaBcenia specjalnego lub orzeczenie o potrzebie zaj rewalidacyjno  wychowawczych** nr & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & .& . wydane dnia & & & & & & & & & & .& & & & & przez Poradni Psychologiczno  Pedagogiczn w & & & & & & & & & & & na czas (etap edukacyjny) & & ..& & & & & ..& & & & & & . z uwagi na niepeBnosprawno[ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 7. Czy dziecko porusza si za pomoc wzka inwalidzkiego ? TAK NIE (zaznaczy  X wBa[ciwe) III* . Dziecko dowo|one bdzie samochodem osobowym marki& & & & & ..& ..& & & & & model & & & & ..& & & & ..& & , rok produkcji & & & & & .& & ., nr rejestracyjny& ..& & & & & & & & & ..& & & ., pojemno[ silnika& & & & & & & & & .& & & & .., rodzaj silnika: diesel/benzynowy/z instalacj LPG**, [rednie spalanie na 100 km ..& & & & wg danych producenta w cyklu miejskim/mieszanym**, ktrego jestem wBa[cicielem/u|ytkownikiem** na trasie dom  placwka  praca/dom** i z powrotem o Bcznej dBugo[ci & & & & & . km. 1. O[wiadczam, |e: a) Bcz dowz dziecka do placwki z dojazdem do pracy. Miejsce pracy& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& km& & & x 2 b) nie Bcz dowozu dziecka do placwki z dojazdem do pracy.** Nr konta bankowego, na ktry ma by dokonywany zwrot:  IV . ZaBczniki do wniosku: (zaznaczy  X wBa[ciwe)  Orzeczenie o potrzebie ksztaBcenia specjalnego lub orzeczenie o potrzebie zaj rewalidacyjno  wychowawczych**.Potwierdzenie uczszczania dziecka/ucznia do wskazanej wy|ej placwki o[wiatowej. Za[wiadczenie z zakBadu pracy o zatrudnieniu. Kopia dowodu rejestracyjnego samochodu wykorzystywanego przez rodzica/opiekuna prawnego do zapewnienia przewozu dziecka/ucznia. Dokument potwierdzajcy spalanie na 100 km, wg danych producenta samochodu. Upowa|nienie wBa[ciciela samochodu do u|ytkowania go przez rodzica/opiekuna w przypadku, gdy rodzic/opiekun u|ytkuje pojazd, ktry nie jest jego wBasno[ci. O[wiadczenie wBa[ciciela samochodu o wykorzystaniu pojazdu do dowo|enia dziecka wraz z opiekunem do placwki. Inne dokumenty niezbdne do zawarcia umowy (je[li bd wymagane). & .& & & & & & & & & & & & & & & & & . czytelny podpis Wnioskodawcy *dotyczy dowozu prywatnym samochodem ** niepotrzebne skre[li V. O[wiadczenie wnioskodawcy i klauzula informacyjna: Informacje zawarte w zBo|onym wniosku i zaBcznikach do wniosku s zgodne z prawd. ZapoznaBem/am si z Zarzdzeniem Burmistrza Miasta Pionki Nr 89/2020 z dnia 28 lipca 2020r. w sprawie okre[lenia zasad zapewnienia transportu dzieci i mBodzie|y. Klauzula informacyjna: Na podstawie art. 13 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych (& ), tzw. RODO informujemy, |e: administratorem danych jest Gmina Miasta Pionki, reprezentowana przez Burmistrza Miasta Pionki z siedzib w Pionkach, Aleja Jana PawBa II 15; kontakt do inspektora ochrony danych osobowych: 48 341 42 31, 516 275 623, e-mail: iod@pionki.pl; dane osobowe s przetwarzane w celu realizacji uprawnienia do dowozu, wynikajcego z art. 32 ust. 6, art. 39 ust. 4 oraz 39a ustawy Prawo O[wiatowe (Dz. U. z 2019r. poz. 1148 ze zm.) na podstawie art. 6 ust. 1 lit c) oraz art. 9 ust. 2 lit b); dane nie bd przekazywane do paDstw trzecich lub organizacji midzynarodowych; dane bd przechowywane 5 lat, nastpnie zarchiwizowane zgodnie z kategori archiwaln B5; istnieje prawo do dostpu do danych osobowych, ich sprostowania, usunicia lub ograniczenia ich przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz prawo do ich przenoszenia; w razie niezgodnego z prawem przetwarzania danych istnieje prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego PUODO ul. Stawki 2, Warszawa; podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencj niepodania danych osobowych jest niemo|no[ realizacji wymogu ustawowego; dane osobowe nie bd sBu|y do profilowania. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. czytelny podpis Wnioskodawcy  WypeBnia Urzd Miasta Pionki Informacja o sposobie organizacji dowozu (wypeBnia WydziaB Edukacji Urzdu Miasta Pionki) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Pionki, dn. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & . (piecztka i podpis pracownika) (piecztka WydziaBu Edukacji)  PR   B d f          " H J L N P R T V X Z \ ^ ` b , 2 ֲCJ5PJ^JaJOJQJ5^JaJOJQJ^JaJOJQJ5^JOJQJ ^JOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ^JaJOJQJCJ ^JaJ OJQJCJ^JaJOJQJ;2 f h j *,lvxz|~np\^NLNPRӿإ~~~~~~~~~~~jj~'CJmHsHnHtH^JaJ<OJQJCJ^JaJOJQJ CJ5aJCJ5aJ\CJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJCJPJ^JaJ\OJQJ'CJmHsHnHtH^JaJ\OJQJ jUCJ^JaJ\OJQJ jUCJ^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJ)>@BN$*Df|>@BDF\^`侯mmmmmmmmmm%B*phKHPJ^JaJ_H9OJQJCJPJ^JaJOJQJCJ5PJ^JaJOJQJCJ^JaJ<OJQJ^J<OJQJCJ>*5^JaJ\OJQJCJ>*^JaJOJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ CJ5aJCJ^JaJOJQJ* Brz|~bdfrdf   :!*^JaJOJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJ jU5aJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ CJ5aJ%B*phKHPJ^JaJ_H9OJQJ4"6#8########*$,$.$0$$$& &"&L&N&P&B(`(b(d(l(())*H*J*L***2,4,,,--//00&1(111} B* ph# CJ5^JaJOJQJB*phCJ^JaJOJQJCJPJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ>*5^JaJOJQJPJ^JaJOJQJ CJ5aJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ^JOJQJ11111111,2.22233333~44D5F5H5J5R5T5X5\5`5d5h5l5p5t5x5|5555555~~~~~~~~~{PJ CJ5aJ5aJCJPJ^JaJOJQJCJ^J\OJQJCJ^JaJ\OJQJCJ5^JaJOJQJ B*phCJ5^JaJOJQJB*ph^JOJQJCJ>*5^JaJOJQJ CJmHsHnHtH^JOJQJ jUCJ^JOJQJ'R  f       $IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$^]` $a$^]`^]`^]`    " $ J L N P R T V X Z $IfG$$IfG$$IfG$ $If$a$G$$IfG$$IfG$$IfG$Ff$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$Z \ ^ ` b d h x$a$1$*$^]`m$ & F$a$1$*$^S]`m$ & Fd1$ *$^]`m$dh$a$d $a$^]`Ff$IfG$$IfG$$IfG$ $If$a$G$ |~pd & Fdh$a$1$ *$^]`m$ & Fdh1$ *$^]`m$ & Fdh$a$1$ *$^]`m$$a$1$*$^8]`m$ & F$a$1$*$m$$a$1$*$^]`m$ $a$1$*$m$^NPR@Bzrmdd $a$dh$a$1$ *$^]`m$dh$a$ ^]`dh1$ *$^]`m$ & Fdh$a$1$ *$^]`m$ & Fdh$a$1$ *$^]`m$ @BDF^` $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $d  & Fd ^]`d d d ^L]`d}p $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $  ||sd d Ff$ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ $If1$9DG$ $ |~dff